شرایط پوشش اضافی امراض خاص (طرح ممتاز)

ماده-1 تعهد بیمه گر:

به موجب این پوشـش، بیمـه گر درازاي دریافت حق بیمه اضـــافی مربوط، متعـهد میگردد

درصورت ابتلاي بیمه شده به بیماريهاي مندرج درماده،2 سرمایه مندرج در جدول بیمه نامه، را پرداخت نماید

. ماده-2 بیماريهاي تحت پوشش:

بیماريهاي تحت پوشش این بیمه نامه، به چهار گروه تقسیم میشوند

 

. گروه بیماريهاي ســرطان:

ســرطان، آنمی آپلاســتیک، مولتیپل میلیوما، تومو ر خوش خیم مغزي،پیوند مغز استخوان

 

گروه بیماريهاي قلبی و عروقی:  اولین ســـــکته قلبی، جراحی قلب باز

آنژیوپلاســـــتی، جراحی دریچه قلب، جراحی آئورت قلبی، پیسمیکر، پیوند قلب،

کاردیومیوپاتی، سکته مغزي، آنوریسم مغزي

 

. گروه بیماريهاي اعصــــــاب: 

وضعیت پایدار نباتی، کما، بیماري آلزایمر، بیماري پارکینسون ایدیوپاتیک،

، فلج اندام، بیماري عصبی-حرکتی، دیستروفی عضلانی، نابینایی،عدم توانایی تکلم، ناشنوایی، آنســــفالیت ویروسی حاد، تروماي شدید سر

 

گروه سایر بیماريها:

ایدز، ایدز مشاغل، هپاتیت B، هپاتیت C، هپاتیت مشاغل، هپاتیت ویروسی برق آسا، پانکراتیت مزمن، مننژیت باکتریال، سوختگیهاي شـدید، 

 فقدان کامل اندامها،آرتریت روماتوئید وخیم، پیوندکبد، پیوندکلیه، پیوندریه، قرارگیري درلیســـت پیوند،

نارسایی انتهایی کلیوي، نارسایی مزمن ریه، بیماري وخیم کبدي.

 

ماده -3 تعریف بیماريها

سرطان

هر نوع توموربدخیم که توسط شواهد بافت شناسی به تأیید رسـیده و باعلائم رشـد غیرقابل مهار سـلولهاي بدخیم و تهاجم به بافت همراه اســت، 

به عنوان ســرطان شناخته میشود.

لوکمی (سرطان خون)، لنفوم بدخیم و سندرم میـلودیپلاستیک، تحـت پوشــش این تـعاریف قرار میگیرند

. تشخیص بیماري میبایست توسط متخصص مشاور تأیید گردد.

بـرابر تـعاریف فـوق، مواردي که نیازبه شیمی درمانی،رادیوتراپی و یا شـواهدي از متاستاز ندارد 

مستثنی میگردد و موارد زیر تحت پوشش قرار نمیگیرند 

هرگونه توموري که توسط بافت شناس به عنوان «پیش سرطانی»، بدون تهاجم و یا سرطان  تشخیص داده شود. –

تشخیص داده شود.   – هرگونه دیس پـلازي سـرویکال     cin-1 , cin-2 , cin-3

هر نوع سرطان پروستات .

– لـوکمی مزمن لنفوسیتیــک.

– کارسینوم سلول بازال

، کارسینوم سلول سنگفرشی  پوسـت و ملانوم  بدخیم

سرطان سلول پاپیلاري تیروئید. –

میکروکارسینوماي پاپیلاري مثانه با طبقه بندي بافت شناسی

پلی سیتمی ورا و ترومبوسیتمی اساسی –

گاموپاتی مونوکلونال با درجه اهمیت نامشخص. –

لنفوم معده اي در صورتیکه شرایط با ریشه کنی هلیکوباکتر درمان گردد.

– تومور معدهاي-رودهاي استرومایی-

لنفوم پوستی

– کـارسینومـاي با تهـاجم کـم پســـتان (از نظر بـافتشناسـی به عنـوان mic1T طبقه بندي شده (.

– کارسینوم با تهاجم کم رحم 

 

 آنمی آپلاستیک   -2

: نوعی بیماري اسـت که مغز اسـتخوان قادربه ســاختن ســلولهاي خونی وپلاکت نمیباشد

تشخیص براساس آزمایش خون و نمونه برداري مغز استخوان میباشد.

تعریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد:

– آنمی آپلاستیک گذرا. –

میلوفیبروزیس.

– آنمی آپلاستیک مادرزادي 

 

-3مولتیپل میلیوما 

: مولیتیپل میلیوما تکثیر غیر طبیعی سـلولهاي پلاسـماسـل (گلبول ســفید) در مغز استخوان است.

در صورت تأیید بیماري توسط متخصـــــــص مربوطه و انجام شیمی درمانی قابل پرداخت خواهدبود

 

-4تومور خوش خیم مغزي:

تشـخیص قطعی تومور خوش خیم مغز، در حفره کرانیال ومنشـأگرفته ازبافت مغز، مننژ یا اعصــاب کرانیال میباشد.

توموربایســـتی حداقل با یکی ازموارد زیر مورد درمان قرار گیرد

: – برداشت کامل یا نسبی توسط جراحی.

– تشـخیص بیماري میبایسـت توسط نورولوژیسـت یا جراح مغز و اعصـاب مشـاور براساس یافته هاي تصویربرداري تأیید گردد

. تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند

: – تشـــخیص یا درمان هر نوع کیســـت،گرانولوم،همارتوما و یا اختلال ساختاري

شریانها یا وریدهاي مغزي.

– تومورهاي غده هیپوفیز

 

– 5 پیوند مغز استخوان:

فرد گیرنده آلوگرافت یا ایزوگرافت عضو زیر:

– مغز استخوان (کاشت مغز اسـتخوان آلوژنیک هماتوپوئتیک بافت

Cell Stem که از طریق پیوند کامل مغز استخوان صورت پذیرد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند:

– پیوند سایر اعضاء، فلپها یا بافتهاي بدن (مانند قرنیه و پوست).

– پیوند سـایر ردههاي سـلولهاي بنیادي

و همچنین ســلولهاي بنیادي غیر از رده خونساز (هماتوپوئتیک)

 

-6اولین سکته قلبی:

سکته قلبی به معناي مرگ بافت قلبـی ناشی ازانســداد طولانی مدت جـریان خون میباشد.

دراین تعریف، سـکته قلبی توسـط 

  شــواهد افزایش یاکـاهش مارکرهاي قلبی    به اندازه اي که به عنوان تشـخیص سکته قلبی محسـوب شود 

و حداقل 3 مورد از موارد زیر را شامل شود

– علائم ایسکمی (مانند درد قفسه سینه).

– تغییرات الکتروکاردیوگرام  که نشــانگر ایســکمی جدید باشند

. – بروز امواج پاتولوژیک Q در  ECG

. – وجود شواهد اختلال عضله قلب در اکوکاردیوگرافی.

تشخیص بیماري میبایست توسط متخصص مشاور قلب تأیید گردد

. تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند:

– سندرم حاد عروق کرونر (آنژین صدري پایدار یا ناپایدار). 

 – افزایش مقادیر تروپونین درنبود بیماريهاي ایســــکمیک قلبی

مانند میوکاردیت، بالونگذاري آپیکال، آسیب قلبی ، آمبولی پولمونر، مسمومیت دارویی

– آنفارکتوس میوکارد با عـروق کرونري طبیعی یا ناشی از وازواسپاسم عـروق کرونر

Bridging  میوکارد  و یا سوء مصرف دارو.

آنفارکتوس میوکاردي که به فاصـله 14 روزپس ازآنژیوپلاسـتی کرونر و یاعمل جراحی بايپس صورت پذیرفته باشد 

 

-7 جراحی باي پس شریان کرونر

جراحی گرافت (بافت پیوندي) و بايپس شــــریان کرونر

به منظور درمان بیماري عروقی کرونر با درگیري چندرگ استفاده میشود.

مداخله جراحی به منظورتصـحیح تنگی یا انسـداد تعداد 2 یا بیشــتر

از شریانهاي کرونر به کمک بايپسهاي گرافت شده میباشد.

جراحی قلب با استرنوتومی کامل (برش عمودياستخوان قفسه سینه)وانجام عملکردهاي با حداقل تهاجم (استرنوتومی نسبـی)

یا توراکـوتومی تـحت پـوشش قـرار میگیرند.

تشــــخیص انجام جراحی توسط کاردیولوژیســــت یا جراح قلب،

براساس یافته هاي آنژیوگــرام به تأیید میگردد

. تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند

جراحی باي پس براي درمان تنگی یا انسداد یک رگ کرونر

 

-8  آنژیو پلاستی عروق قلبی

: آنژیوپلاستی به قرار دادن استنت درعروق کرونر به منظورتصحیح تنگی و انسـداد

تعداد 3 یا بیشـتر از شریانهاي اصلی کرونر که توسط یافته هاي آنژیوگرافی اختلال آنها تأیید شده باشد.

تشخیص درمان میبایست توسط کاردیولوژیست تأیید گردد

. قراردادن بیشـــتر ازیک استنت دریک رگ ویا استنت گذاري

در شاخه هاي فرعی رگ اصلی همان یک رگ محسوب میگردد

. فاصله زمانی اولین و آخرین استنتگذاري حداکثر یکسال باشد

 

-9جراحی دریچه قلب

جراحی دریچه قلب شامل موارد با تهاجم حداقلی و با استفاده از کاتتر میباشـد.

عمل جراحی جابـجایی یا ترمیم یک یا تـعداد بیشـتري از دریچه هاي قلبی مبتلا تحت این تعاریف عنوان میشوند:

– جایگزینی یا ترمیم دریچه قلبی با استرنوتومی کامل (برش عمودي استخوان قفسه سینه)، استرنوتومی نسبی یا توراکوتومی.

– روش    Ross –

-والوپلاستی بر مبناي کاتتر.

– جاگذاري دریچه آئورتیک ترانس کاتتر

تشـخیص جراحی میبایسـت توسط مشـاور متخصـص قلب یا جراح قلب

براساس اکوکاردیوگرافیک و یا یافتههاي کاتتراسیون قلبی تأیید گردد.

 تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد

کلیپ کردن ترانس کاتتر دریچه میترال

 

-10جراحی آئورت

: جراحی آئورت شـامل روشهاي با حداقل تهاجم اسـت وعمل جراحی باهدف

رفع تنگی، انسـداد، آنوریسـم و یا دیسـکســیون آئورت صورت میپذیرد

.روشهاي با حداقل تهاجم مانند ترمیم اندوواســکولار تحت این عنوان دســته بندي میشــوند.

تشخیصانجام جراحی میبایست توسط جراح مشاوروبراساس تصـویربرداريهاي انجام شده تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند

انجام جراحی براي هر یک از شـاخه هاي آئورت سـینهاي (توراسـیک) یا شــکمی (ابدومینال)

(مشتمل بر گرافتهاي بايپس آئورتو ایلیاك یا آئورتوفمورال).

– جراحی آئورت مرتبطبا اختلالات ارثی بافت همبند

– جراحی ناشی از صدمات تروماتیک به آئورت.

 

– 11 پیس میکر

: جاگذاري پیس میکر (ضـربان ســاز) قلبی به روش جراحی

و داخل بدن که به جهت اصلاح اختلالات ضربان قلب صورت پذیرد.

تشخیص انجام جراحی میبایست توسط متخصص قلبی تأیید گردد

. – پیس میکرهاي موقت و با روشهاي قرارگیري غیرجراحی، تحت پوشش قرار نمیگیرند

. تبصره: دوره انتظار این پوشش 270 روز از آغاز بیمه نامه میباشد

 

– 12 پیوند قلب

: انجام عمل جراحی پیوند آلوگرافت قلب، درصورتیکه امکان هیچ اقدام درمانی طبی و یا جراحی دیگري وجود نداشته باشد

. تشخیص انجام جراحی میبایست باید توسط جراح متخصص تأیید گردد

 

– 13 کاردیومیوپاتی:

هرنوع اختلال عضــله قلب که منجر به ناتوانی قلب درپمپاژمناسب خون میگردد

کاردیومیوپاتی نامیده میشود،  تشـخیص بیماري درصورت وجود با بیوپســی

ویا احراز حداقل دو شرط از موارد زیر صورت میپذیرد

– 1میزان برون ده قلبی براساس یافته هاي اکوکاردیوگرافی کمتر از %25 باشد

-2افزایش سطح BNP در آزمایش خون

-3 تأیید اختلال عضله قلب در MRI قلب.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند –

بروز بیماري براثر عوارض دارویی.

– بروز بیماري براثر اختلالات دریچهاي عروق قلب .

– بروز بیماري براثر عفونتهاي ویروسی مانند ایدز و هپاتیت 

 

– 14سکته مغزي

: سکته مغزي عبارت است ازمرگ بافت مغزي

ناشی از حادثه عروق مغزي با منشـــاء ترومبوز یا خونریزي اینتراکرانیال (به همراه خونریزي ســــاب آراکنـوئید)،

یا آمبولی با منشاء اکستراکرانیال همراه با بروز حاد علائم نورولوژیک

که منجر به علائم دائمی گردد.

تبصره: اختلالات نورولوژیک به صورت زیر تعریف میشوند:

علائم اختلال عملکرد سیستم عصبی جدید که در معاینات بالینی مشخص باشند.

علائم تحت پوشش شامل موارد زیر است:

بی حسی هیپراستزي (افزایش حساسیت)،

فلج (پارالزي)، ضـعف موضــعی، دیسآرتري(اختلال درتکلم)

،آفازي(عدم توانایی تکلم)، دیسفاژي(اشکال دربلع)،

اختلالات بینایی، اشکال درراهرفتن،عدم هماهنگی عضلانی،

ترمور، تشنجها، لتارژي، دمانس (اختلال حافظه)،

دلیریوم (توهم) و کما. اختلال نورولوژیک

بایستی به مدت بیش از 3 ماه از زمان تشخیص ادامه داشته باشد.

تشخیص بیماري توسط نورولوژیست مشاوروهمراه براساس تصـویربرداري مربوطه تأیید میگردد

. تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند

: – مشاهده نکته غیرطبیعی در سیتیاسکن یا MRI یا سایر تکنیکهاي تصویربرداري

بدون علائم بالینی مرتبط

. – علائم عصـــبی که درنبود اشکال جدي عضــــلانی اسکلتی بروزمیکنند،

مانند واکنشهاي عضلانی بدون سایر علائم

. – علائم نشاندهنده منشأ روانی یا سایکولوژیک بیماري.

– حمله گذراي ایسـکمیک   و اختلال ایسـکمیک  نورولوژیک طولانی شده قابل بازگشت

آسیب تروماتیک به بافت مغز یا عروق خونی.

– اختلالات نورولوژیک ناشی ازهیپوکســـــی عمومی

،عفونت، بیماريهاي التهابی،

میگرن یا تداخلات پزشکی.

– مرگ بافت عصب اپتیک (سکته چشم)

یا رتین و یا سیستم وستیبولار(سکته گوش).

 

-15جراحی آنوریسم مغزي

آنوریسم مغزي  عبارت است ازبرآمدگی وبادکنکی شدن عروق مغز،

ناشی ازپارگی در لایه هاي عروق مغزي،

که درصورت انجام جراحی بنا به تشـــــــخیص پزشک متخصص مغز و اعصاب قابل پرداخت می باشد

 

وضعیت پایدار نباتی

وضعیت نباتی به نبود پاسخدهی و آگاهی مغزي ناشـی از اختلال عملکرد

نیمکره هاي مغزي اطلاق میشـود،

به شـکلی که کنترل تنفس وعملکرد قلبی توسـطسـاقه مغز دست نخورده باقی می ماند.

تشخیص بیماري می بایست شامل تمامی موارد ذیل باشد

عدم آگاهی کامل از وضعیت فردي و محیطی.

– عدم توانایی ایجاد ارتباط با سایرین.

– نبود شواهدي دال بر وجود واکنشهاي رفتاري

در برابر عوامل تحریککننده خارجی.

– عملکرد طبیعی ساقه مغز.

– کنـارگذاشتن سایر اختـلالات قابل درمان عصـبی یا روانـی

با کـمک آزمـونهاي نوروفیزیولوژیک یا نوروسایکولوژیک

یا تکنیکهاي تصویربرداري

. تشـخیص بیماري می بایسـت توسط نورولوژیسـت مشــاورتأیید گردد

و حداقل به مدت یک ماه بدون پیشرفت بالینی باشد

 

-17کما    

کما به حالتی گفته میشود که بیماري منجر به علائم دائمی گردد

و تشـخیص قطعی حالتی از بیهوشـــــی بدون واکنش به محركهاي محیطی

یا محركهاي داخلی که همه موارد زیر را شامل شود

امتیاز 8 یا کمتر در GCS که حداقل 10 روز به طول انجامد.

– نیازمند به کارگیري سیستمهاي پشتیبانی حیات باشد.

– منجر به یک اختلال دائم نورولوژیک

شده   که بایســتی حداقل به فاصله 30 روزاز شروع کما ادامه یابد.

تشخیص میبایست توسط نورولوژیست مشاور تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمیدهد

کماي ناشی از دارو

– هر نوع کما ناشی از آسیب به خود،

مصرف الکل یا مواد مخدر 

 

-18بیماري آلزایمر

تشخیص دقیق بیـماري براساس شواهد زیر صورت میپذیرد

ازبین رفتن قابلیتهاي عقلی مشـــتمل بر زوال حافظه

واختلال دراعمال ورفتار اجرایی  که به کاهش بارز عملکرد روانی و اجتماعی می انجامد. –

تغییرات شخصیت،  با شروع تدریجی و کاهش مداوم عملکردهاي تشخیص

. – نداشتن اختلال هوشیاري نوروسایکولوژیک. –

یافته هاي معمول نوروفیزیولوژیک

و تصویربرداري عصبی (مثل سیتیاسکن).

– بیمار نیازمند مراقبت دائم (24 ساعته) قبل از سن 60 سالگی باشد.

– این بیماري بایستی منجربه عدم قابلیت اجراي 3 فعالیت

از 6 فعالیت روزمره زندگی توسط خود بیمار به تنهایی و به مدت حداقل 3 ماه

و بدون بهبود در این مدت گردد.

تشخیص و لزوم مراقبت دائم می بایست توسط نورولوژیست مشاور تأیید گردد

. تبصره: فعالیتهاي روزمره شامل موارد ذیل می باشد

شســتشــو- قابلیت حمام کردن در وان یا حمام (به همراه قابلیت داخل و خارج شدن از حمام/وان)

و یا شستشوي رضایتبخش از طریق سایر روشها

لباس پوشیدن و درآوردن لباس-

قابلیت پوشیدن، درآوردن وبستن وبازکردن تمام البسه  و یا درصورت نیاز هرگونه اعضاء مصنوعی

یا تجهیزات الصاقی جراحی به بیمار

قدرت غذا خوردن در فرد، زمانی که غذا تهیه و آماده شده است

رعایت بهداشت فردي با رعایت موازین مربوطه و استفاده از دستشـــــویی

و یا کنترل عملکرد روده و مثانه به شکل مناسب

تردد بین اتاقها

قابلیت تردد از یک اتاق به اتاق دیگر در یک طبقه. -6

قابلیت به بستر رفتن وبرخاستن ازبستر

قابلیت خروج ازبستر ونشستن برروي صندلی پشتی دار یا ویلچر و برعکس

. تشـخیص بیماري میبایسـت توسط نورولوژیسـت یا جراح مغز و اعصـاب

مشـاور وبراساس یافته هاي تصویربرداري مغزي تأییدگردد

. تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد:

– سایر موارد دمانس ناشی از اختلال مغزي،

یا سیستمیک و یا سایر شرایط روانی

 

-19  بیماري پارکینسون ایدیوپاتیک

: مواردي که منجر به از دســــــت دادن دائمی قابلیتهاي فیزیکی گردد،

به عنوان بیماري پارکینسـون ایدیوپاتیک شناخته میشود.

تشـخیص بیماري درصورت وجود حداقل 2 مورد از موارد بالینی زیر صورت می پذیرد

 – سفتی عضلانی.

– ترمور (لرزش).

– برادي کینزي (آهستگی غیرطبیعی حرکات، آشفتگی پاسخهاي فیزیکی و روانی).

بیماري پارکینسون ایدیوپاتیک بایستی به عدم توانایی

انجام فردي حداقل 3 مورد از 6  مورد فعالیتهاي روزمـره درفـرد

وبـراي مدت حداقل 3 ماه متوالـی-

علیـرغم درمانهاي کافی ارائه شده- بیانجامد

. فعالیتهاي روزمره مطابق تبصره بند 18 میباشد.

تشخیص می بایست توسط متخصص نورولوژي مشاور تأیید گردد.

قرار دادن یک تحریککننده عصب

براي کنترل علائم تحریک مغزي عمیق،

مستقل ازفعالیت زندگی روزانه است که تحت تعریف این پوشش قرار داده شده اسـت.

این جایگذاري باید توسط یک متخصص نورولوژي یا جراح مغز و اعصاب انجام گیرد

. تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

پارکینسون ثانویه (شامل پارکینسون ناشی از مواد مخدر یا سم).

– لرزش ضروري.

– پارکینسون مرتبط با سایر اختلالات نورودژنراتیو 

 

-20 مولتیپل اسکلروزیس

: تشخیصMS میبایست توسط نورولوژیسـت مشـاور تأیید گردد

و دارا بودن تمامی موارد زیرکه منجر به علائم دائمی گردد،

به اثبات رسد

– اختلال موجود درعملکرد حرکتی یا حسی که بایسـتی به مدت حداقل6 ماه تداوم داشته باشد. –

شــواهد وجود حداقل 2 محدوده دمیلینیزاســیون

در مغز یا نخاع برابر معیارهاي تشخیص MS در تصویربرداري      MRI.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند

احتمالی به همراه علائم منفرد (ایزوله) نورولوژیک  MS     

یا رادیولوژیک که احتمال وجود MS را مطرح کرده

اما آن را به شکل مسلم تأیید نمیکند.

– نوریت اپتیک ایزوله (منفرد) و نورومیلیت اپتیکا.

تبصــره: دوره انتظار درخصـــوص این بیماري،

180 روزازآغازپوشش درنظر گرفته میشود

 

فلج اندام:

ازبین رفتن کامل وغیرقابل بازگشت عملکرد عضـلانی

هر یک از دوعضـو دست یا پاي کامل،

ناشــی ازآســـیب، یا بیماري طناب نخاعی یا مغزي،

به عنوان فلج اندام شناخته میشود.

عضــو به معنی دست یا پاي کامل میباشد.

فلج بایســتی به مدت بیشاز 3 ماه ادامه یافته

وتشـخیص بیماري توسط  نورولوژیسـت مشـاوروبراساس شواهد بالینی تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند:

– فلج ناشی از صدمه به خود یا اختلالات روانی.

– سندرم گیلن باره.

– فلج دورهاي یا ارثی.

– فلج ناشی ازناهنجاريهاي مادرزادي مغز و یا طناب نخاعی

شـامل تومورمغزي و طناب نخاعی

 

-22بیماري عصبی- حرکتی:

مواردي که منجر به از بین رفتن دائمی قابلیتهاي فیزیکـی گـردد،

به عنوان بیماري عصبی- حرکتی شناخته میشود

. تشخیص دقیق یکی از بیماريهاي ذیل:

– اسکلروز جانبی آمیوترفیک

اسکلروز جانبی اولیه

– آتروفی پیشرونده عضلانی

– فلج بولبار پیش رونده

بیماري بایســتی به عدم توانایی  اجراي حداقل 3 مورد از 6 مورد فعالیتهاي روزانه زندگی

در فرد به مدت بیش از 3 ماه و بدون وجود دوره هایی از بهبود بینجامد.

فعالیتهاي روزمره مطابق تبصره بند 18 میباشد

. تشخیص میبایست توسط متخصص مغز و اعصاب تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند: –

نوروپاتی حرکتی چند طرفه  و بیماري میوزیت اینکلوژن بادي

سندرم پس از فلج اطفال. –

آتروفی عضلانی نخاعی.

– پلیمیوزیت و درماتومیوزیت.

 

-23دیستروفی عضلانی

: دیستروفی عضلانی شامل تشخیص دقیق یکی از دیستروفنهاي عضـلانی

زیر بوده و منجر به از بین رفتن دائمی قابلیتهاي فیزیکی میگردد

. – دیستروفی دوشن

– دیستروفی عضلانی بکر –

دیستروفی امري دریفوس

– دیستروفی لیمب-گردل

– دیستروفی فاسیواسکاپولوهمورال عضلانی

– دیستروفی میوتونیک تیپ     1

– دیستروفی عضلانی اوکولوفارنژیال

بیماري بایسـتی به عدم کارایی مطلق بیمار، در حداقل 3 مورد از 6 مورد فعالیتهاي روزمره منجر گردد

و براي مدت حداقل 3 ماه بدون نشانه هایی از بهبودي ادامه یابد.

فعالیتهاي روزمره مطابق تبصره بند 18 میباشد.

تشخیص بیماري می بایست توسط متخصص مغز و اعصاب تأییدگردد.

تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد

میوتونیک تیپ  2

 

-24کاهش بینایی عمیق

کاهش یا از دست دادن بینایی دو چشـم ناشی ازبیماري

یا تروماکه توسط تصـحیح بینایی (عینک)،

دارویا جراحی قابل اصلاح نبوده وکاهش بینایی

به صـورت غیرقابل بازگشت میباشد، به عنوان کاهش بینایی عمیق شناخته میشود .

کاهش بینایی با شدت دید 3/60 یا کمتر (0/05 یا کمتر در notation Decimal ( در چشــم سالمتر

پس ازبهترین تصـــحیح بینایی ویامیدان دید کمتر از دیامتر10 درجه در چشـم سالمتر

پس ازبهترین تصـحیح بینایی به عنوان کاهش بینایی عمیق تشخیص داده میشود.

تشخیص بیماري میبایست توسط چشم پزشک مشاور تأیید گردد

 

-25 عدم توانایی تکلم

: عدم توانایی تکلم به صورت دائمی وغیرقابل بازگشـت که بنا به تشــخیص

ناشی از صدمات فیزیکی یا بیماري بوده و به شکل مداوم و بیش از 6 ماه ادامه یابد.

تشخیص بیماري میبایست توسط متخصص گوش و حلق و بینی مشاور تأیید گردد.

تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد

: – عدم توانایی تکلم ناشی از اختلالات روان

 

-26ناشنوایی:

ناشنوایی قطعی عبارت از ناشنوایی دائمی

و غیرقابل بازگشت در هر دو گوش ناشی از هرگونه بیماري یا صدمات تصادفی میباشد

. تشخیص بیماري می بایست توسط متخصـص گوش و حلق وبینی مشـاور

وبراساس شواهد اودیوگرام   (در آسـتانه DB 90 در فرکانسهاي ،500 1000و 2000 هرتز در گوش سالمتر تأیید گردد

 

آنسفالیت ویروسی حاد:

مواردي که منجر به علائم دائمی گردد

وتشـخیص قطعی آنســفالیت ویروسی حاد ناشی ازاختلال نورولوژیک

پایدارکه حداقل 3 ماه پسازتاریخ تشـــــخیص ادامه داشته باشد،

به عنوان آنســفالیت ویروسی حاد شناخته میشود.

تشــخیص بیماري میبایس توسط نورولوژیسـت مشــاور

و براساس علائم بالینی مشــخص بیماري

و همچنین ارزیابی مایع مغزي نخاعی و یا بیوپسی مغز تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمیدهند:

– آنسفالیت در حضور  HIV

آنسفالیت ناشی از عفونتهاي باکتریایی یا پروتوزوایی

– آنسفالومیلیت میالژیک یا پارانئوپلاستیک.

تروماي شدید سر

 

  -آسیب تروماتیک مغزي  -28

تروماي شدید سر-آسیب تروماتیک مغزي شامل مواردي است که منجر به کاهش دائمی قابلیتهاي فیزیکی میگردد و تشـخیص

دقیق اختلال عملکرد مغزي ناشی از آسیب به سر میباشد.

این آسیب بایستی منجر به عدم قابلیت اجراي 3 فعالیت از 6 فعالیت

روزمره زندگی توســـط خود بیماربه تنهایی وبه مدت حداقل 3 ماهوبدون بهبود در این مدت گردد

. فعالیتهاي روزمره مطابق تبصره بند 18 میباشد.

تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد:

– هر نوع تروماي شدید سر ناشی از آسیب به خود،

مصرف الکل و دارو.

 

– 29ایدز (سندروم نقص ایمنی اکتسابی)

 ایدز مرحله نهایی ابتلا به عفونت HIV است که سیســــتم ایمنی بدن به علت آثار ویروس به شدت تخریب میشود.

تشخیص بیماري میبایست با وجود شواهد زیر و حفظ ترتیب باشد

تست مثبت HIVDNA و یا HIVRNA -2

4CDکمتر از 200 و انجام درمان با داروهاي آنتی وایرال

ابتلاي مکرر به عفونتهاي فرصت طلب

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش نمیدهد: –

فعالیت جنسی پرخطر

– مصرف مواد مخدر تزریقی

صرف مثبت شدن آنتی بادي

تبصره:

دوره انتظار این پوشش 180 روز از آغاز پوشش در نظر گرفته شده است

 

-30 عفونت HIV مشاغل

– ابتلا به ویروس HIV طی حوادث شـغلی مرتبط که درصـورت احراز شـرایط زیر تحت پوشش قرار میگیرند: –

اعلام حادثه ظرف مدت 14 روز به شرکت بیمه گر

– ارزیابی اولیه وآزمایش فرد آسیب دیده ظرف مدت 72 سـاعت بعد ازمواجهه با ویروس و منفی شدن نتیجه این آزمایش

– انجام درمان پیش گیرانه HIV چهار هفتهاي طبق پروتکل

– تکرار آزمایش بین سه تا شش ماه پس از مواجهه با پاسخ مثبت این آزمایش

تبصـــره:

درصورت احراز شرایط فوق الذکر 20 % سقف پوشش درزمان حادثه قابل پرداخت خواهد بود

و درصورت ورود به مرحله ایدزمابقی سرمایه پرداخت خواهد شد 

 

-31 هپاتیت Bمزمن

: هپاتیت B تداوم وجود ویروس   (  HBSAG )   مثبت

بیشـتر از شش ماه بعد از ابتلاي به عفونت حاد هپاتیت B است

که منجر به اختلال عملکرد کبدي میگردد.

در صورت احراز شرایط زیر تحت پوشش میباشد-

HBSAG  بیشتر از 6 ماه مثبت باشد.

– وجود اختلال در آنزیم کبدي طبق یافته هاي آزمایش

ASTو ALT –

بروز شواهد نارسایی   یا سیروز کبدي طبق یافته هاي سونوگرافی  و فیبرواسـکن کبد.

-ضرورت درمان با داروهاي آنتی وایرال براساس مقدار LOAD VIRAL  )  )  HBV

بیشتر از  .20.000

تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد

: – ابتلا به بیماري هپاتیت Bویروسی حاد –

عدم انجام واکسیناسیون طبق پروتکل کشوري

بروز بیماري  براثر رفتارهاي پرخطر جنسی و مصرف مواد مخدر تزریقی   و خالکوبی

تبصره: دوره انتظار این پوشش 180 روز از آغاز پوشش درنظر گرفته می شود

 

-32هپاتیت C

هپاتیت C تداوم وجود ویرویسHCV مثبت بیشــــتر از شش ماه است

که منجر به اختلال عملکرد کبد گردد.

در صورت احراز شرایط زیر تحت پوشش میباشد: –

مثبت شدن تست    HCVAB –

تداوم افزایش RNA-HCV پلاسما طبق یافته هاي آزمایشگاهی   بیش از سه ماه

– بروز شواهد نارسایی یا سیروز کبدي طبق یافته هاي سونوگرافی  و فیبرواسکن کبد

-ضرورت درمان با داروهاي آنتی وایرال.

تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد: –

بروز بیماري براثر رفتارهاي پرخطر جنسی و مصرف مواد مخدر تزریقی و خالکوبی

تبصره: دوره انتظار این پوشش 180 روز از آغاز پوشش در نظر گرفته شده است 

 

-33هپاتیت مشاغل حاد

: ابتلاي ویروس هپاتیت حاد طی حوادث شغلی مرتبط که درصورت احراز شرایطزیر تحت پوشش قرار میباشد:

– اعلام حادثه ظرف مدت 14 روز به شرکت بیمه گر.

– ارزیابی اولیه وآزمایش فرد آسیب دیده ظرف مدت 72 سـاعت پس ازمواجهه با ویروس و منفی بودن نتیجه این آزمایش

. – تکرار آزمایش دو تا 6 ماه پس از مواجهه با ارائه پاسخ مثبت این آزمایش

. تبصــــره: درصورت احراز شرایط فوق الذکر %20 سقف پوشش در زمان حادثه قابل پرداخت خواهد بود

و درصـــورت ورود به مرحله مزمن مابقی ســــرمایه پرداخت خواهد شد 

 

-34هپاتیت ویروسی برق آسا

مواردي که منجر به نارسایی حاد کبد میگردد،

به عنوان هپاتیت ویروسی برق آسا شناخته میشود.

تشخیص هپاتیت برق آسـاي ویروسـی شامل تمـامی موارد زیـر میباشد:

– روند کلاسیک تغییرات سرولوژیک در موارد هپاتیت حاد ویروسی

. – ایجاد انسفالوپاتی کبدي. –

کاهش اندازه کبد.

– افزایش مقادیر بیلی روبین

. – گواکولوپاتی با INR بیش از .1.5

– ایجاد نارسایی کبد به فاصله 7 روز از شروع علائم

. – عدم سابقه قبلی بیماري کبدي.

تشخیص میبایست توسط متخصص گوارش مشاور تأییدگردد

. تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند:

– سایر نارسایی هاي  کبدي به علل غیرویروسی (مشـتمل بر مسـمومیت پاراستامول (استامینوفن) و (افلاتوکسین)).

– هپاتیت برق آساي ویروسی در همراهی با سابقه استفاده داخل وریدي مواد مخدر 

 

. -35 پانکراتیت مزمن

: مواردي که منجر به نارســــــایی برون ریز و درون ریز پانکراس میگردد،

به عنوان بیماري پانکراتیت مزمن شناخته مـیشود.

تشــخیص قطعی پانکراتیت مزمن وخیم می بایست شامل تمامی موارد زیر باشد: –

نارسایی پانکراسی اگزوکرین با علائم کاهش وزن و استئاتوره.

– نارسایی پانکراسی اندوکرین با علائم دیابت پانکراتیک. –

نیاز به جایگزین آنزیم پانکراتیک از طریق خوراکی. علائم فوق بایستی حداقل به مدت 3 ماه ادامه داشته باشند.

تشـخیص بیماري میبایسـت توسط متخصـص داخلی مشـاور

و براساس یافته هاي تصویربرداري و آزمایشگاهی مربوطه (مثل الاستاز مدفوعی) تأیید میگردد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند

: – پانکراتیت مزمن ناشی از سوء مصرف الکل.

– پانکراتیت حاد.

 

-36  مننژیت باکتریال:

نوعی عفونت باکتریال پرده هاي مغز و نخاع است که تشـــخیص

آن براساس علائم بالینی و آزمایش مایع مغزي و نخاعی میباشد

. درصورت بروزعوارض نورولوژیک دائمی و تداوم آن بیشـتر از 3 ماه قابل پرداخت خواهد بود

 

سوختگیهاي شدید

: سوختگیهایی که موجب انهدام کامل در تمامی عمق پوسـت تا مرز بافتهاي زیرین گردد

(سوختگی درجه3)و حداقل %20 از سـطح بدن را دربرگیرد.

(برابر قانون 9) یا چارت لوند و براودر به عنوان سوختگی شـدید شناخته میشود

. تعریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند:

– سوختگیهاي درجه3 ناشی از آسیب به خود.

– هرگونه سوختگی درجه یک یا دو

 

-38فقدان کامل اندامها

تشخیص بیماري

میبایست قطعی وکامل دویا چند عضـو بالاتر   ازمچ دست وپا که دراثر حادثه یا بیماري نیازبه قطع شـدن داشـته باشــد

، به عنوان فقدان کامل اندام شناخته میشود.

تشخیص میبایست توسط پزشک متخصص تأیید گردد.

تعریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد: –

هر نوع فقدان اندام که ناشی از آسیب به خود باشد

 

-39آرتریت روماتوئید وخیم:

آرتریت روماتوئید وخیم عبارت است ازتشــخیص قطعی بیماري با دارا بودن کلیه موارد زیر

–  علائم تیپیکال التهاب (درد، تورم، قرمزي، گرمی)

در حداقل 20 مفصـــل در طول بیش از 6 هفته پس از تشخیص

بیماري به همراه افزایش مقادیر CRP. –

–  فاکتورروماتوئید مثبت (حداقل دو برابر اندازه طبیعـی)   و یا وجود آنتـی باديهاي آنتی سیترولین.

– درمان مداوم با کورتیکواستروئیدها. –

-درمـان با ترکیبـی از داروهـاي ضـــــدروماتـوئید تغییردهنـده بیماري

(مـانند متوتروکســـــات به همراه سولفاسالازین/لفلونوماید)

و یا مهارکننده TNF در مدت زمانی حداقل 6 ماه.

تشخیص بیماري میبایست توسط روماتولوژیست مشاور تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند:

– آرتریت ري اکتیو

. – آرتریت پسوریاتیک

. – استئوآرتریت فعال شده

 

-40 پیوند کبد:

انجام عمل جراحی پیوند آلوگرافت کبد،

درصـورتیکه امکان هیچ اقدام درمانی طبی و یا جراحی دیگري وجود نداشته باشد

. تشخیص انجام جراحی میبایست توسط جراح متخصص مربوطه تأیید گردد

 

پیوند کلیه

انجام عمل جراحی پیوند آلوگرافت کلیه،

درصورتیکه امکان هیچ اقدام درمانی طبی و یا جراحی دیگري وجود نداشته باشد

. تشخیص انجام جراحی میبایست توسط جراح متخصص مربوطه تأیید گردد

 

پیوند ریه:

انجام عمل جراحی پیوند آلوگرافت ریه،

درصورتیکه امکان هیچ اقدام درمانی طبی و یا جراحی دیگري وجود نداشته باشد.

تشخیص انجام جراحی میبایست توسط جراح متخصص مربوطه تأیید گردد

 

قرار گیري در لیست پیوند

 قرارگیري درلیســـــــــت پیوند قلب ،کلیه،کبد وریه دریک مرکز

معتبر پیوند، درصورتیکه نارسایی قطعی ارگان و تشـخیص انجام پیوند می بایسـت توسط پزشک متخصص مربوطه تأیید گردد

. تبصره:1 دوره انتظار این پوشش 180 روز از آغاز بیمه نامه میباشد

. تبصـــره:2 درصورت احراز شرایط فوق الذکر 50 % سقف پوشش قابل پرداخت خواهد بود

و درصورت انجام عمل جراحی پیوند 50 % مابقی پرداخت خواهد شد

نارسایی انتهایی کلیوي

  اختلال عملکردغیرقابل بازگشـــت ومزمن هردوکلیه که نیازمند به درمان با دیالیز مداوم اسـت

و شـامل موارد دیالیز از طریق حفره شــکمی،همودیالیز بوده ویا پیوند کلیه ضروري میباشد،

به عنـوان مراحل انتهایی بیماري کلیـوي شناخته میشود

. تشخیص لزوم انجام دیالیز میبایست توسط متخصص نفرولوژي تأیید گردد

. تعاریف فوق، مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمیدهند: –

نارسایی قابل بازگشت و حاد کلیه به همراه دیالیز کلیوي مقطعی

 

نارسایی مزمن ریوي:

بیماري ریوي که منجر به نارسایی مزمن تنفسـی گردد

و تشــخیصآن شامل کلیه موارد زیر باشد

FEV 1 کمتر از 40 % پیش بینی شده در حداقل دو بار اندازه گیري با فاصله حداقل یک ماه.

– درمان با اکسیژن براي حداقل 16 ساعت در روز به مدت حداقل 3 ماه

. – کاهش مداوم فشــار نســبی اکســـیژن   به زیر 55 میلی متر

جیوه    (7.3 کیلوپاسکال) در خون شریانی بدون تجویز اکسیژن.

تشخیص بیماري میبایست توسط متخصص مشاور تأیید گردد.

 

بیماري وخیم کبدي

          PUGH-CHILD  بیماري وخیم کبدي درصـورتیکه براسـاس دسـته بندي   

باشد      B   یا  C   بیماری کبدی در گروه    

    CHILD – PUGH   و تشـــــخیص بیماري وخیم کبدي  با امتیاز

   حداقل  7   صورت پذیرد.   (کلاس  B  یا   C    )   

امتیاز میبایست براساس محاسبه تمام موارد زیر باشد:

– سطح کلی بیلی روبین.

– سطح آلبومین سرم.

– شدت آسیت

.INR  –

آنسفالوپاتی کبدي

. تشــخیص میبایســت توسط متخصـــص گوارش مشـــاور

و براساس یافته هاي تصویربرداري تأیید گردد

. تعاریف فوق، مورد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهد:

 

– بیمـاري وخیم کبـدي

ثانویه ناشی ازمصــرف الکـل یا دارو(مشــتمل بر عفونت هپاتیت Bیا Cبه دنبال تزریقهاي داخلی وریدي

ماده -4 وظایف بیمه گزار،  بیمه شده و استفاده کنندگان

–  بیمه گزارموظف است حق بیمه سـالیانه را نقداً بپردازد،

مگر اینکه طرفین به نحو دیگري نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نموده باشند

-برحسب مورد، بیمه گزاریا بیمه شده،

میبایست فرم درخواست بیمه گزار، نظریه پزشک

معالج و یا پزشـک قانونی (کپی برابر اصـل)،کلیه مدارك بیمارسـتانی (کپی برابر اصل)،

اصل صورتحساب ویا سایر مدارك مورد درخواست را به بیمه گر

تسلیم نموده وبه کلیه سؤالاتیکه دررابطه با سوابق بیمه شده ازایشــــان میشود، ازروي صداقت پاسخ دهند.

اسـتفاده کننده سـرمایه بیماريهاي تحت پوشــش مندرج در جـدول بیمه نامه، بیمه شده میباشد

. درصـورتیکه بیمه شـده به سـن قانونی نرسـیده باشـد،

سـرمایه بیماريهاي تحت پوشـــــــش مندرج در جدول بیمه نامه به ولی یا قیم قانونی وي پرداخت میگردد

بیمه گزار موظف اســت حداکثر ظرف مدت 30 روز از ابتلا به بیماريهاي فوق، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.

تبصره: درصورتیکه بیمه گزاریا استفاده کننده بیمه، تکالیف مقرر دراین ماده را انجام ندهند،

بیمه گر میتواند ازپرداخت تمام یا بخشی ازتعهدات قابل پرداخت خود، خودداري نماید

 

. ماده-5 مدت پوشش:

مدت این پوشش برابر با یک سال تمام شمسـی است

و از تاریخ صدور بیمه نامه آغاز و درهر سال بیمه اي به طور خودکار، براسـاس جدول

بیمه نامه، تمدید میگردد

،مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگري توافق شده باشد

. تبصره: حداکثر سن بیمه شده جهت استفاده ازاین پوشش براي بزرگسـالان 65 سال تمام است.

 

ماده-6حداکثر تعهد بیمه گر:

حداکثر تعهد بیمه گر معادل ســرمایه بیماريهاي تحت پوشـــش

مندرج در جدول بیمه نامه براي سـال اول و مندرج درگزارشهاي سـالانه در سـالهاي بعد میباشـد

. پرداخت خســـارت به صورت سرمایه اي است و خســــارت براساس گروه بیماري پرداخت می شود

و در هرگروه فقط یک بار، %100 سرمایه امراض پرداخت می شود.

تبصره:1 خسارتهاي بیش ازیکبار درصورتی قابل پرداخت است

که منشاءآن از گروه خسارتهاي قبلی نباشد.

 

ماده-7 استثنائات

: الف:مبتلا شدن به بیماريهاي مندرج در ماده 2 و 3 براثر اعتیاد،

مسـتی یا استعمال هرگونه ماده مخدر و یا داروهاي محرك بدن بدون تجویز پزشک.

ب: ابتلا به هر نوع بیماري دیگر غیر از موارد مندرج در ماده 2 و .3

 

ماده-8 کتمان حقایق: درصـورتیکه معلوم گـردد بیمه شـده یا قیم قانونی وي یا بیمه گزار

، قبل از صــدور بیمه نامه ازوجود بیماري قبلـی یا لـزوم انجام درمان بیماريهاي مندرج  درماده 2 و ،3 اطلاع داشــته باشــد وبه بیمه گر اعلام نکرده باشــد، بیمه گر تعهدي در جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

 

ماده-9 دوره انتظار:

دوره انتظار مدت زمانیســــت که در طول آن بیمه گر تعهدي نســــبت به جبران خسارتهاي مشمول این الحاقیه ندارد.

دوره انتظارپوشش امراض خاص، 90 روزاز آغازپوشـش

بوده و در صـورت ابتلا بیمه شـده به هر یک ازبیماريهاي مندرج در مادههاي 2 و ،3  بیمه گر

تعهدي به جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

تبصـره:

دوره انتظار در خصـوص بیماري مولتیپل اسکلروزیس

، قرارگیري در لیســت پیوند، ایدز، پیسمیکر، هپاتیت B، هپاتیت C،

مطابق شرایط ذکرشده در توضیحات همان بیماري درنظر گرفته میشود

 

دوره حیات ( زنده ماندن)

: سـرمایه بیماريهاي مندرج در ماده 2 و 3 در صـورت زنده ماندن بیمه شـده

پس از 30 روزبعد ازتشخیص بیماري قابل پرداخت بوده و درصورت فوت بیمه شده

بر اثر ابتلا به هـر یک ازبیماريهاي مندرج درماده 2 و 3

درکمتــر از 30 روز، بیمه گــر تعهدي نسبت به پرداخت سرمایه بیماريها نخواهد داشت

. شرایط این پوشش اضافی و آثار مترتبه آن، صرفاً با مهر و تأیید شرکت بیمه سـامان، قابل اجراء و استناد میباشد.