شرایط پوشش اضافی بیماری های خاص

ماده ۱ – تعهد بیمه گر

به موجب این پوشش بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه اضافی مربوط، متعهد می گردد در صورت ابتلای بیمه شده به بیماری های مندرج در

ماده ۲، سرمایه بیماریهای تحت پوشش مندرج در جدول بیمه نامه را پرداخت نماید.

ماده ۲ – بیماریهای تحت پوشش

بیماری های تحت پوشش این بیمه نامه عبارتند از هر گونه عارضه جسمی و یا اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن که ناشی از

بروز سکته قلبی جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر جراحی تعویض دریچه قلب سکته مغزی سرطان و پیوند اعضای اصلی بدن بر طبق

تشخیص پزشک معتمد شرکت باشد.

 

     (Myocardial Infarction)   انفارکتوس  (قلبی)   سکته

عبارت است از از بین رفتن بخشی از بافت عضله قلب در نتیجه خون رسانی ناکافی این تشخیص بر اساس وجود حداقل دویافته از یافته های

زیر صورت می پذیرد

   (E.C.G)   تغییرات جدید در نوار قلب

افزایش آنزیم های قلبی

 شواهد اختلال عملکرد بافت قلب در اکو کاردیوگرافی

 

 جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر (CABG)

به منظور درمان بیماری عروقی کرونر با درگیری چند رگ استفاده میشود.

مداخله جراحی به منظور تصحیح تنگی یا انسداد تعداد ۲ یا بیشتر از شریانهای کرونر به کمک بای پسهای گرافت شده میباشد.

جراحی قلب با استرنوتومی کامل برش عمودی استخوان قفسه سینه و انجام عملکردهای با حداقل تهاجم استرنوتومی نسبی یا توراکوتومی

تحت پوشش قرار می گیرند.

لزوم انجام جراحی توسط کاردیولوژیست یا جراح قلب و در همراهی یافته های آنژیوگرام به تأیید میرسد.

در تعاریف فوق موارد زیر تحت پوشش قرار نمی گیرد

جراحی بای پس برای درمان تنگی یا انسداد یک رگ کرونر

آنژیوپلاستی کرونر یا قرار دادن استنت

 

 جراحی تعویض دریچه قلب

شامل موارد با تهاجم حداقلی و با استفاده از کانتر میباشد. عمل جراحی جابجایی یا ترمیم یک یا تعداد بیشتری از دریچه های قلبی مبتلا تحت

این تعاریف عنوان میشوند

جایگزینی یا ترمیم دریچه قلبی با استرنوتومی کامل برش عمودی استخوان قفسه سینه استرنوتومی نسبی یا توراکوتومی

Ross روش

والوپلاستی برمبنای کانتر

جاگذاری دریچه آئورتیک ترانس کانتر

لزوم جراحی میبایست توسط مشاور متخصص قلب یا جراح قلب به تأیید رسیده و همچنین با شواهد اکوکاردیوگرافیک و یا یافته های

کانتراسیون قلبی تأیید گردد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمیدهند

کلیپ کردن ترانس کانتر دریچه میترال

 

 سکته مغزی (Stroke)

عبارت است از هر واقعه عروقی مغز یا حوادث عروقی که نتایج و عوارض عصبی (نورولوژیک )   پایدار بیش از ۷۲ ساعت در فرد ایجاد نماید و

شامل خونریزی مغزی یا آمبولی از یک منبع خارجی مغز باشد که با سی تی اسکن   تایید گردد.

 

 سرطان (Cancer)

عبارت است از بیماریهایی که به وسیله حضور یک توده بافتی مشخص با رشد و انتشار غیر قابل کنترل سلولهای بدخیم و تهاجم بافتی

مشخص می شود. اصطلاح سرطان  همچنین لوسمی انواع سرطان خون و بیماریهای بدخیم سیســــــتم لنفاتیک همانند

بیماری های هوچکین   را نیز شامل میشود هر گونه سرطان در مراحل اولیه   و کلیه سرطانهای پوست به استثنای ملانوم

بدخیم از این تعریف مستثنی هستند.

 

 پیوند اعضای اصلی بدن

پیوند اعضای اصلی بدن عبارت است از دریافت عضو از طریق پیوند یکی از اندام های زیر:

. ريه

. کبد

. کلیه

. قلب

. مغز استخوان

 

 

 

 هر گونه ضربه سر شدید به علت آسیب به خود مصرف الکل یا مواد مخدر

نابینایی از دست دادن دید عمقی (Profound)

از دست دادن بینایی هر دو چشم ناشی از بیماری یا تروما که نمی توان با تصحیح

انکساری، دارو یا جراحی اصلاح کرد به عنوان نابینایی از دست دادن دید عمقی

  شناخته میشود. از دست دادن دید عمقی با قدرت بینایی ۳/۶۰ یا کمتر (۰/۰۵ یا

کمتر )   در چشم سالمتر پس از بهترین اصلاح بینایی یا یک میدان بینایی با قطر کمتر

از ۱۰ درجه در چشم سالمتر پس از بهترین اصلاح بینایی نشان داده میشود.

تشخیص باید توسط متخصص مشاور تایید شود. تشخیص باید همراه با آزمایشات

مناسب باشد. در کودکان زیر ۳ سال آزمایشهای عینی مثلا پتانسیل تحریک شده

بینایی مورد نیاز است.

تعاریف فوق مورد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد

هر گونه نابینایی یا اختلال بینایی عمقی مادرزادی یا ارثی که شامل نابینایی اختلال

بینایی عمقی به علت عفونت در دوران بارداری باشد.

 

 

ناشنوایی

ناشنوایی قطعی دائمی و غیر قابل بازگشت در هر دو گوش ناشی از هر گونه بیماری یا

  صدمات تصادفی که نمیتواند به وسیله سمعک به طور کامل جبران شود تا ارتباطات

        عادی برقرار شود

  به عنوان ناشنوایی شناخته میشود      db 90    آستانه شنوایی بیش از

 تشخیص باید توسط یک متخصص  مشاور تأیید شود

   و همراه با یافته های  شنوایی سنجی به عنوان مثال پاسخ شنوایی ساقه مغز   به تأیید برسد

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

هر نوع ناشنوایی که مادرزادی یا ارثی است شامل ناشنوایی ناشی از عفونت در نوریت اپتیک ایزوله منفرد و نورومیلیت اپتیکا

دوران بارداری

 

 تومور خوش خیم مغزی

 

تشخیص قطعی تومور خوش خیم مغز رشد غیر بدخیم بافت در حفره کرانیال و .

منشأ گرفته از بافت مغز مننز یا اعصاب کرانیال میباشد تومور بایستی حداقل با .

یکی از موارد زیر درمان شود

. برداشت کامل یا نسبی توسط جراحی

 رادیوتراپی داخلی .

. اشعه دهی ستونی خارجی

اگر هیچ یک از روشهای فوق به دلایل پزشکی امکانپذیر نبود تومور بایستی یک

اختلال ثابت نورولوژیک که حداقل به مدت ۳ ماه پس از تشخیص ادامه دارد را

ایجاد نماید تشخیص میبایست توسط نورولوژیست یا جراح مغز و اعصاب مشاور و

همراه با یافته های تصویر برداری صورت پذیرد.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

 تشخیص یا درمان هر نوع کیست گرانولوم همار توما و یا اختلال ساختاری

شریان ها یا وریدهای مغزی

تومورهای غده هیپوفیز

تومورهای مادرزادی

 

 آرتریت ایدیوپاتیک نوجوان سیستمیک شدید نامگذاری قدیمی بیماری

آرتریت ایدیوپاتیک نوجوان سیستمیک عبارت است از تشخیص قطعی بیماری که

منجر به همه موارد زیر میشود

تخریب مفاصل که نیاز به جایگزینی مفصل دارد

تظاهرات مشخص  خارج مفصلی

تشخیص و ضرورت جایگزینی مفصل باید توسط متخصص مشاور تأیید شود.

علاوه بر این جابجایی مفصل باید صورت گیرد.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

– آرتریت ایدیوپاتیک نوجوان سیستمیک که میتواند به اندازه کافی با دارو درمان شود

آرتریت ایدیوپاتیک نوجوان سیستمیک که منجر به جایگزینی مفصل نمی شود

عفونتهای باکتریایی استخوانی و مفصلی

آرتریت ویروسی و پس از عفونت

 

  مولتیپل اسکلروزیس (MS)

تشخیص MS

بایستی توسط نورولوژیست مشاور تایید شود و دارا بودن تمامی موارد

زیر که منجر به علائم دائمی گردد، به اثبات رسد

اختلال موجود در عملکرد حرکتی یا حسی که بایستی به مدت حداقل ۶ ماه تداوم

داشته باشد.

شواهد وجود حداقل ۲ محدوده دمیلینیزاسیون در مغز یا نخاع برابر معیارهای

تشخیص MS در تصویر برداری MRI

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

 احتمالی  MS

به همراه علائم منفرد ایزوله نورولوژیک یا رادیولوژیک که احتمال

وجود MS

. را مطرح کرده اما آن را به شکل مسلم تأیید نمی کند.

نوریت اپتیک ایزوله منفرد و نورومیلیت اپتیکا

 

عدم توانایی تکلم

عدم توانایی تکلم به صورت دائمی و غیر قابل بازگشت که بنا به تشخیص ناشی از

صدمات فیزیکی یا بیماری بوده و به شکل مداوم و بیش از ۶ ماه ادامه یابد.

تشخیص میبایست توسط متخصص گوش و حلق و بینی مشاور تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

عدم توانایی تکلم ناشی از اختلالات روانی

 

وضعیت پایدار نباتی

وضعیت نباتی به نبود پاسخدهی و آگاهی مغزی ناشی از اختلال عملکرد نیم کره های

مغزی اطلاق میشود به شکلی که کنترل تنفس و عملکرد قلبی توسط ساقه مغز

دست نخورده باقی میماند تشخیص بایستی شامل تمامی موارد ذیل باشد

عدم آگاهی کامل از وضعیت فردی و محیطی

عدم توانایی ایجاد ارتباط با سایرین

نبود شواهدی دال بر وجود واکنشهای رفتاری در برابر عوامل تحریک کننده خارجی

. عملکرد طبیعی ساقه مغز

کنار گذاشتن سایر اختلالات قابل درمان عصبی یا روانی با کمک آزمونهای•

نوروفیزیولوژیک یا نوروسایکولوژیک یا تکنیک های تصویر برداری

تشخیص بایستی توسط نورولوژیست مشاور به تأیید رسیده و حداقل به مدت یک

ماه بدون پیشرفت بالینی باشد.

 

 هپاتیت ویروسی برق آسا (Fulminant)

مواردی که منجر به نارسایی حاد کبد میگردد به عنوان هپاتیت ویروسی برق آسا شناخته پرداخت میشود

می شود. تشخیص هپاتیت برق آسای ویروسی شامل تمامی موارد زیر میباشد:

روند کلاسیک تغییرات سرولوژیک در موارد هپاتیت حاد ویروسی

. ایجاد انسفالوپاتی کبدی

. کاهش اندازه کبد

. افزایش مقادیر بیلی روین

. گواکولوپاتی با INR بیش از ۱/۵

. ایجاد نارسایی کبد به فاصله ۷ روز از شروع علائم

عدم سابقه قبلی بیماری کبدی

تشخیص می بایست توسط متخصص داخلی مشاور تأیید گردد.

تعاریف فوق، موارد زیر تحت پوشش قرار نمی دهند

سایر نارسایی های کبدی به علل غیر ویروسی مشتمل بر مسمومیت پاراستامول

استامینوفن و افلاتوکسین

 هپاتیت برق آسای ویروسی همراه با سابقه استفاده وریدی مواد مخدر

 

ماده ۴- وظایف بیمه گذار بیمه شده و استفاده کنندگان

بیمه گذار موظف است حق بیمه سالیانه را نقداً بپردازد مگر اینکه طرفین به نحو

دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نموده باشند.

بر حسب مورد بیمه گذار یا بیمه شده میبایست فرم درخواست بیمه گذار، نظریه

پزشک معالج و یا پزشک قانونی کپی برابر اصل کلیه مدارک بیمارستانی (کپی

برابر اصل  )   اصل صورتحساب و یا سایر مدارک مورد درخواست را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سئوالاتی که در رابطه با سوابق بیمه شده از ایشان میشود از روی

صداقت پاسخ دهند.

استفاده کننده سرمایه بیماریهای تحت پوشش مندرج در جدول بیمه نامه

بیمه شده میباشد. در صورتی که بیمه شده به سن قانونی نرسیده باشد، سرمایه

بیماریهای تحت پوشش مندرج در جدول بیمه نامه به ولی یا قیم قانونی وی

پرداخت می گردد.

۴ بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز از ابتلا به بیماریهای فوق

مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.

تبصره: در صورتی که بیمه گذار یا استفاده کننده بیمه تکالیف مقرر در این ماده

را انجام ندهند بیمه گر میتواند از پرداخت تمام یا بخشی از تعهدات قابل

پرداخت خود خودداری نماید.

 

ماده ۵ – مدت پوشش

مدت این پوشش برابر با یک سال تمام شمسی است و از تاریخ صدور بیمه نامه آغاز

و در هر سال بیمه ای به طور خودکار بر اساس جدول بیمه نامه تمدید می گردد، مگر

آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.

تبصره : حداکثر سن بیمه شده جهت استفاده از این پوشش برای بزرگسالان ۶۰

سال تمام و برای کودکان ۱۸ سال تمام است.

 

ماده ۶ – حداکثر تعهد بیمه گر

حداکثر تعهد بیمه گر معادل سرمایه بیماریهای تحت پوشش مندرج در جدول

بیمه نامه برای سال اول و مندرج در گزارشهای سالانه در سالهای بعد میباشد.

پرداخت خسارت به صورت سرمایه ای است و خسارت بر اساس گروه بیماری

پرداخت میشود

و در هر گروه فقط یک بار ۱۰۰ سرمایه امراض پرداخت میشود

و بعد از سه بار پرداخت خسارت پوشش امراض حذف میشود.

تبصره ۱: خسارتهای دوم و سوم در صورتی قابل پرداخت است که منشاء آن از

گروه خسارت های قبلی نباشد.

 

ماده ۷ استثنائات

الف : مبتلا شدن به بیماریهای مندرج در ماده ۲ و ۳ در اثر اعتیاد، مستی یا استعمال

هر گونه ماده مخدر و یا داروهای محرک بدن بدون تجویز پزشک

ب ابتلا به هر نوع بیماری دیگر غیر از موارد مندرج در ماده ۲ و ۳

 

ماده ۸ کتمان حقایق

در صورتی که معلوم گردد بیمه شده یا قیم قانونی وی یا بیمه گذار، قبل از صدور

بیمه نامه از وجود بیماری قبلی یا لزوم انجام درمان بیماریهای مندرج در ماده ۲ و 3

 اطلاع داشته باشد و به بیمه گر اعلام نکرده باشد بیمه گر تعهدی در جبران

خسارت وارده نخواهد داشت.

ماده ۹ دوره انتظار

دوره انتظار مدت زمانیست که در طول آن بیمه گر تعهدی نسبت به جبران

خسارت های مشمول این الحاقیه ندارد دوره انتظار پوشش امراض خاص ۹۰ روز از

آغاز پوشش بوده و در صورت ابتلا بیمه شده به هر یک از بیماریهای مندرج در

ماده های ۲ و ۳ بیمه گر تعهدی به جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

تبصره دوره انتظار در خصوص بیماری  مولتیپل اسکلروزیس (MS)، ۱۸۰ روز از

آغاز پوشش در نظر گرفته میشود.

 دوره حیات زنده ماندن

سرمایه بیماری های مندرج در ماده ۲ و ۳ در صورت زنده ماندن بیمه شده پس از

۳۰ روز بعد از تشخیص بیماری قابل پرداخت بوده و در صورت فوت بیمه شده در

اثر ابتلا به هر یک از بیماریهای مندرج در ماده ۲ و ۳ در کمتر از ۳۰ روز بیمه گر

تعهدی نسبت به پرداخت سرمایه بیماری ها نخواهد داشت.

شرایط این پوشش اضافی و آثار مترتبه آن صرفاً با مهر و تائید شرکت بیمه

سامان قابل اجراء و استناد میباشد.

 

عدم توانایی تکلم

عدم توانایی تکلم به صورت دائمی و غیر قابل بازگشت که بنا به تشخیص ناشی  از    صدمات فیزیکی یا بیماری بوده و به شکل مداوم و بیش از ۶ ماه ادامه یابد

 تشخیص میبایست توسط متخصص گوش و حلق و بینی مشاور تایید گردد

 

  سوختگی های شدید

 سوختگیهایی که موجب انهدام کامل در تمامی عمق پوست تا مرز بافتهای زیرین  گردد

سوختگی درجه ۳ و حداقل ۲۰٪  از سطح بدن را در برگیرد.  برابر قانون «۹»

 یا چارت لوند و براودر (Lond and Browder Chart) به عنوان سوختگی شدید

شناخته میشود.

تعریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

 سوختگیهای درجه سه ناشی از آسیب به خود

هر گونه سوختگی درجه یک یا دو

تعریف فوق مورد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد

 عدم توانایی تکلم ناشی از اختلالات روان

 

 بیماری عصبی – حرکتی

مواردی که منجر به از بین رفتن دائمی قابلیتهای فیزیکی گردد، به عنوان بیماری عصبی-حرکتی شناخته میشود.

 تشخیص دقیق یکی از بیماریهای ذیل

اسکلروز جانبی آمیوتر فیک (ALS) یا بیماری Lou Gehrig

اسکلروز جانبی اولیه (PLS)

 آتروفی پیش رونده عضلانی PMA

 فلج بولبار پیش رونده (PBP)

بیماری بایستی به عدم توانایی اجرای حداقل ۳ مورد از ۶ مورد فعالیتهای روزانه زندگی در فرد به مدت بیش از ۳ ماه و بدون وجود دوره هایی از بهبود بیانجامد.

 تشخیص میبایست توسط متخصص مغز و اعصاب تایید گردد.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

 نوروپاتی حرکتی چند طرفه (MMN) و میوزیت بدن در گیر

سندرم پس از فلج اطفال

 آتروفی عضلانی نخاعی

پلی میوزیت و درماتومیوزیت

 

  دیستروفی عضلانی

دیستروفی عضلانی شامل تشخیص دقیق یکی از دیستروفنهای عضلانی زیر بوده و منجر به از بین رفتن دائمی قابلیتهای فیزیکی می گردد.

. دیستروفی دوشن (DMD)

 دیستروفی عضلانی بکر (BMD)

. دیستروفی امری دریفوس (EDMD)

. دیستروفی لیمب – گرول (LGMD)

دیستروفی فایسواسکاپولوهمورال عضلانی (FSHD)

دیستروفی میوتونیک تیپ MMD) یا بیماری (STEINERT

دیستروفی عضلانی او کولوفارنژال (OPMD)

بیماری بایستی به عدم کارایی مطلق بیمار در حداقل ۳ مورد از ۶ مورد فعالیتهای

 روزمره منجر گردد و برای مدت حداقل ۳ ماه بدون نشانه هایی از بهبودی ادامه یابد

تشخیص میبایست توسط متخصص مغز و اعصاب تایید گردد.

تعاریف فوق مورد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد

میوتونیک تیپ PROMM) II و هر نوع میوتونی

 

 بیماری پارکینسون ایدیوپاتیک

از مواردی که منجر به از دست دادن دائمی قابلیتهای فیزیکی گردد، به عنوان

 بیماری پارکینسون ایدیوپاتیک شناخته میشود و تشخیص بیماری در صورت وجود

حداقل ۲ مورد از موارد بالینی زیر صورت می پذیرد

 سفتی عضلانی

ترمور (لرزش)

برادی کینزی آهستگی غیر طبیعی حرکات آشفتگی پاسخ های فیزیکی و روانی

بیماری پارکینسون ایدیوپاتیک بایستی به عدم توانایی انجام فردی حداقل ۳ مورد از ۶ مورد فعالیت های روزمره در فرد و برای مدت حداقل ۳ ماه متوالی – علیرغم    درمانهای کافی ارائه شده بیانجامد.

تشخیص می بایست توسط متخصص نورولوژی مشاور تأیید گردد.

قرار دادن یک تحریک کننده عصب برای کنترل علائم تحریک مغزی عمیق، مستقل از فعالیت زندگی روزانه است که تحت تعریف این پوشش قرار داده شده است. این جایگذاری باید توسط یک متخصص نورولوژی یا جراح مغز و اعصاب انجام گیرد.

 تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند

 پارکینسونی ثانویه شامل پارکینسونی ناشی از مواد مخدر یا سم

لرزش ضروری

پارکینسونیسم مرتبط با سایر اختلالات نورودنراتیو

 

 پانکراتیت مزمن

مواردی که منجر به نارســـــــایی برون ریز و درون ریز پانکراس می گردد

، به عنوان بیماری پانکراتیت مزمن شناخته میشود تشخیص قطعی پانکراتیت مزمن وخیم میبایست شامل تمامی موارد زیر باشد

نارسایی پانکراسی اگز و کرین با علائم کاهش وزن و استئاتوره

نارسایی پانکراسی اندوکرین با علائم دیابت پانکراتیک

 نیاز به جایگزین آنزیم پانکراتیک از طریق خوراکی

علائم فوق بایستی حداقل به مدت ۳ ماه ادامه داشته باشند.

تشخیص توسط متخصص داخلی مشاور و براساس یافته های تصویر برداری و آزمایشگاهی مربوطه مثل الاستاز مدفوعی صورت می پذیرد.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

پانکراتیت مزمن ناشی از سوء مصرف الک

 پانکراتیت حاد

 

  آرتریت روماتوئید و خیم

آرتریت روماتوئید وخیم عبارت است از تشخیص قطعی بیماری با دارا بودن کلیه

موارد زیر

علائم تیپیکال التهاب (آرترالژی تورم درد در حداقل ۲۰ مفصل در طول بیش از ۶ هفته پس از تشخیص بیماری به همراه افزایش مقادیر CRP )

. فاکتور روماتوئید مثبت حداقل دو برابر اندازه (طبیعی و یا وجود آنتی بادیهای

آنتی سیترولین  )

درمان مداوم با کورتیکواستروئیدها

درمان با ترکیبی از داروهای ضد روماتوئیک تغییر دهنده بیماری مانند

متوتروکسات به همراه سولفاسالازین /الفلونوماید و یا مهار کننده TNF در مدت

زمانی حداقل ۶ ماه

تشخیص می بایست توسط روماتولوژیست مشاور تأیید گردد.

 

 

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

آرتریت ری اکتیو

آرتریت پسوریاتیک

استود آرتریت فعال شده

. تعریف بیماری های مندرج در بند ب ماده ۲ بیماریهای کودکان به شرح زیر

است.

 

 سرطان

هر نوع تومور بدخیم که توسط شواهد بافت شناسی به تأیید رسیده و با علائم رشد

غیر قابل مهار سلولهای بدخیم و تهاجم به بافت همراه است، به عنوان سرطان

شناخته می شود.

تشخیص میبایست توسط متخصص تأیید گردد.

لو کمی (سرطان خون ) ، لنقوم بدخیم سندرم میلودیپلاستیک، پلی سیتی روبر اوا

و ترومبوسیتمی اساسی   تحت پوشش این تعاریف  قرار می گیرند

برابر تعاریف فوق  موارد زیر تحت پوشش قرار نمی گیرند

     هر گونه توموری که از نظر بافت شناس به عنوان پیش سرطانی»، بدون تهاجم و  یا

 تشخیص داده شود       insitu   سرطان

کارسینوم سلول بازال  و کارسینوم سلول سنگفرشی پوست و ملانوم

بدخیم مرحله (LA (T1aNOMO

سرطان سلول پاپیلاری تیروئید

لنفوم معده ای در صورتی که شرایط با ریشه کنی هلیکوباکتر درمان گردد

تومور معده ای روده ای استرومایی (GIST)

تومور ویلم  مرحله ۱ و بافت شناسی بهتر (غیر آنا پلازی)

 

 پیوند اعضاء اصلی بدن

در صورتی که فرد گیرنده آلو گرافت یا ایزو گرافت یک یا چند عضو از اعضاء زیر

باشد پیوند اعضا اصلی در نظر گرفته میشود

. قلب

کلیه

 کبد  (مشتمل بر اهدا لوب کبد یا دریافت عضو از فرد زنده)

 (مشتمل بر اهدا لوب ریه یا دریافت عضو از فرد زنده و یا دریافت یک ریه) ریه

)مغز استخوان

کاشت مغز استخوان آلوژنیک هماتوپوئتیک بافت

( که از طریق پیوند کامل مغز استخوان صورت پذیرد

پانکراس

انجام ترمیم و بازسازی نسبی یا کامل صورت دست بازو و یا با کاشت بافت   )

آلو گرافت در این تعریف جای میگیرد. لازم است این روش درمانی به عنوان تنها

     (روش درمانی مؤثر توسط پزشک مشاور و متخصص به تأیید برسد.

 

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

– پیوند سایر اعضا، قسمت ها یا بافتهای بدن مانند قرنیه و پوست

 پیوند سایر سلولها    شامل  Islet   سلولهای  و سلولهای بنیادی     دیگر به غیر از رده

خونساز

  پیوند به علت بدفرمی ها  و ناهنجاری های  مادرزادی

 

فلج اندام

از بین رفتن کامل و غیر قابل بازگشت عملکرد عضلانی هر دو عضو دست یا پای کامل

ناشی از آسیب یا بیماری طناب نخاعی یا مغزی به عنوان فلج اعضا در نظر گرفته

می شود. عضو به معنی دست یا پای کامل میباشد. فلج بایستی به مدت بیش از ۳ ماه

ادامه یافته و توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد بالینی به تأیید رسیده باشد

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

فلج ناشی از صدمه به خود یا اختلالات روانی

فلج ناشی از ناهنجاریهای مادرزادی مغز و یا طناب نخاعی شامل تومور مغزی و

طناب نخاعی

– سندرم گیلن باره

فلج دوره ای یا ارثی

 

 كما (Coma)

كما عبارت است از تشخیص قطعی حالتی از بیهوشی بدون واکنش به محرک های

محیطی یا محرک های داخلی که همه موارد زیر را شامل شود

. امتیاز ۸ یا کمتر در GCS که حداق ۱۰ روز ادامه داشته باشد.

. نیازمند به کارگیری سیستمهای پشتیبانی حیات میباشد.

منجر به یک اختلال دائم نورولوژیک شده که بایستی حداقل به فاصله ۳۰ روز از

شروع کما ادامه یابد.

تشخیص میبایست توسط نورولوژیست مشاور تأیید گردد.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

 

   کمای ناشی از دارو

 هر گونه کما به علت سوء استفاده  از کودک یا تهاجم توسط   )

سرپرست قانونی یا سایر خشونت های خانوادگی

هر نوع کما ناشی از آسیب به خود مصرف الکل یا مواد مخدر

  (هر نوع كما ناشی از عوارض هنگام تولد یا بد فر میهای  مادرزادی

 

 سوختگی شدید

  سوختگی که شامل تخریب پوست از طریق عمق کامل آن تا بافت زیرین  –  سوختگی  درجه سوم

توسط        Chart  Lund and Browder    و پوشش حداقل ۱۰ سطح بدن که

 اندازه گیری میشود به عنوان سوختگی شدید شناخته میشود.

تشخیص می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

 

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

– سوختگی درجه سوم به علت آسیب های ناشی از خود

سوختگی درجه سوم به علت سوء استفاده  از کودک یا تهاجم

(assault) توسط سرپرست قانونی یا سایر خشونت های خانوادگی

هر نوع سوختگی درجه اول یا درجه دوم

 

 ترومای شدید سر

ترومای شدید سر عبارت از تشخیص دقیق اختلال عملکرد مغزی ناشی از آسیب به

سر می باشد. ترومای سر بایستی منجر به امتیاز GCS PCS کودکان ۵-۳ شده و

نقص دائمی عصبی برای حداقل ۳ ماه بعد از تاریخ تشخیص ایجاد کند.

تشخیص و نقص عصبی بدون شانسی برای بهبودی بایستی توسط متخصص مشاور

و همراه با یافته های تصویر برداری (CT) یا (MRI) مغزی به تأیید برسد.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند

هر گونه ضربه سر شدید به علت سوء استفاده  از کودک یا تهاجم

(assault) توسط سرپرست قانونی یا سایر خشونت های خانوادگی

 

 

شرایط پوششهای اضافی فوت و یا از کارافتادگی ناشی از حادثه

ماده ۱ – موضوع بیمه

به موجب این الحاقیه بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه اضافی مربوط متعهد میگردد که خطرات فوت و یا از کارفتادگی دائم ناشی از حادثه را  تحت پوشش قرار دهد.

ماده ۲ – خطرات تحت پوشش

• (1) فوت در اثر حادثه   

عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به فوت بیمه شده گردد.

  (2)    نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم در اثر حادثه  

بیمه شده بر اساس ماده ۴ شرایط پوششهای اضافی فوت و یا از کارافتادگی ناشی از

حادثه از کارافتاده محسوب می گردد.

تبصره

 غرق شدن مسمویت تاثیر ،گاز بخار یا مواد خورنده مانند اسید ابتلاء به هاری کزاز و سیاه زخم و همچنین دفاع مشروع بیمه شده و یا اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر نیز حادثه محسوب شده و فوت، نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم ناشی از این موارد تحت پوشش میباشد.

ماده ۳ – سرمایه بیمه

•    
• (1)  سرمایه فوت در اثر حادثه 
•      

 در صورت فوت بیمه شده در اثر حادثه سرمایه فوت ناشی از حادثه بعلاوه سایر منافع مندرج در بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه پس از کسر هرگونه بدهی بیمه گزار به استفاده کنندگان در صورت فوت، پرداخت خواهد شد.

تبصـره

سرمایه فوت ناشی از حادثه در طول هر سال، با توجه به مبلغ درج شده در آخرین گزارش سالیانه قبل از تاریخ فوت بیمه شده، تعیین میگردد و به استفاده کنندگان در صورت فوت قابل پرداخت خواهد بود.

• (2)  سرمایه از کارافتادگی در اثر حادثه
• در صورتی که بیمه شده بعلت وقوع یکی از این خطرات مشمول این بیمه نامه، دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم شود، سرمایه مربوط به آن پس از کسر هر گونه بدهی بیمه گزار، به ذینفع در صورت حیات پرداخت می گردد

. تبصره : پوشش از کارافتادگی در اثر حادثه در هر سال بر اساس درصدی از سرمایه فوت مندرج در بیمه نامه است که در جدول بیمه نامه نیز درج شده است مبلغ پرداختی در هر سال بیمه ای بر اساس سرمایه از کار افتادگی درج شده در آخرین گزارش سالیانه قبل از تاریخ از  کار افتادگی بیمه شده میباشد.

ماده ۴ – تعهدات بیمه گر

• (1)  فوت در اثر حادثه

بیمه گر متعهد میگردد در چارچوب شرایط این پوشش چنانچه بیمه شده در اثر تحقق خطر حادثه فوت کند، سرمایه تعیین شده برای این پوشش را که در بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه درج شده است به استفاده کنندگان بپردازد.

•   (2) از کارافتادگی دائم در اثر حادثه

 بیمه گر متعهد میگردد غرامت از کارافتادگی دائم در اثر تحقق خطر حادثه را در چارچوب شـــــــــــرایط مندرج در بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح زیر به استفاده کنندگان بپردازد.

 الف) نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کلی :

موارد زیر، نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کلی محسوب میشود و غرامت این موارد، معادل ۱۰۰ سرمایه از کارافتادگی خواهد بود.

(۱) نابینایی کامل و دائم از دو چشم

(۲) از کارافتادگی دائم و کامل از دو دست، حداقل از مچ.

(۳) از کارافتادگی دائم و کامل از دو پا حداقل از پنجه به صورت کامل.

(۴) از کارافتادگی دائم و کامل یک دست و یک پا، حداقل از مچ.

(۵) قطع کامل نخاع.

(۶) ناشنوایی کامل و دائم از دو گوش.

 برداشتن فک پایین

ب نقص عضو و از کارافتادگی دائم و جزئی

موارد زیر نقص عضو و از کار افتادگی دائم و جزئی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه میباشد که برای  هر یک از اعضاء بدن به شرح ذیل تعیین گردیده است:

 (۱) از دست دادن قدرت توانایی حرف زدن لالی) اعم از حنجره یا قطع زبان به صورت دائم ۸۰%

(۲) از کارافتادگی دائم و یا قطع یک دست از بازو ۷۰ ٪

از کارافتادگی دائم و یا قطع یک دست از ساعد ۶۰٪

(۴) از کارافتادگی دائم و یا قطع یک دست از مج ۵۵ ٪

(۵) از کارافتادگی دائم و یا قطع کامل انگشتان هر دست ۵۰٪

 ۱-۵ – انگشت شست ۳۶٪ – بند اول ۲۴ ٪

۲-۵- انگشت سبابه ۲۵ – بند اول ۱۲٪ – بند اول و دوم ۲۰ ٪

۳-۵- هر یک از دو انگشت میانه ۱۵ ٪

-۴-۵- انگشت کوچک ۱۰%

تبصره

در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰٪ سرمایه پوشش تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کارافتاده دائم ،گردد، حداکثر معادل ۸۰٪ سرمایه پوشش قابل پرداخت خواهد بود.

۶) از کارافتادگی دائم و یا قطع یک پا از مفصل ران ۷۰ ٪

(۷) از کارافتادگی دائم و یا قطع یک پا از ساق ۶۰٪

۸) از کارافتادگی دائم و یا قطع یک پا از مچ ۵۵ ٪

۹ از کارافتادگی دائم و یا قطع انگشتان پا ۳۰٪

 ۱-۹- شست پا ۱۰٪

۲-۹- هر یک از سایر انگشتان پا ۵٪

(۱۰) نابینا شدن یک چشم ۵۰٪

تبصره

در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر ۸۰٪ خواهد

بود.

۱۱) از دست دادن شنوائی یک گوش ۳۵٪ از دست دادن لاله گوش ۱۰٪

تبصره در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادثه از شنوایی کامل یک گوش محروم شده باشد درجه از دست دادن شنوائی گوش دیگر ۶۵٪  خواهد بود.

۱۲) فقدان دندان حداکثر ۲۸ %

۱۳ از دست دادن حس بویایی ۱۵ %

(۱۴) از دست دادن حس چشایی ۱۵%

(۱۵) یک کلیه ۳۰ %

۱۶) طحال ۷ %

(۱۷) بیضه ۵ %

(۱۸) غرامت نقص عضو سایر اعضاء سر (جمجمه و صورت از حداکثر ۴۰ سرمایه پوشش تجاوز نخواهد کرد.

.

 

الف) موارد از کارافتادگی دائم ذکر نشده

در موارد نقص عضو و از کار افتادگی دائم غیر از موارد مذکور در بندهای الف و ب این ماده نقص عضو و از کار افتادگی کلی یا جزئی و همچنین میزان غرامت مربوط متناسب با درصدهای مذکور در بندهای الف و ب و با نظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین می گردد.

تبصره یک

در صورتی که بیمه گزار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد، موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمه گر و پزشک منتخب بیمه گزار و یک نفر پزشک به انتخاب دو پزشک مذکور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض، لازم الاتباع خواهد بود.

 تبصره دو: در کلیه موارد تحت شمول این ماده، تشخیص نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی و یا جزئی و همچنین حداکثر میزان آن با نظر پزشک معتمد بیمه گر میباشد.